תיקון צניחת אברי אגן: השוואה בין תיקון עם רשת לתיקון ללא רשת. דגש על סקרוקולפופקסי לעומת קיבוע לליגמנט הסקרוספינלי

צניחת אברי אגן (Pelvic Organ Prolapse - POP) היא מצב רפואי בו איברי האגן (כגון הרחם, שלפוחית השתן, הרקטום או הלולאות המעיים) יורדים ממיקומם האנטומי התקין ולוחצים כלפי דפנות הנרתיק עד כדי בליטה מחוץ לנרתיק. מצב זה נובע מהיחלשות של רקמת החיבור, הרצועות והשרירים התומכים באיברי האגן, וכתוצאה מכך נפגעת היכולת של רצפת האגן לתמוך באיברים אלה באופן תקין.

קיימים מספר סוגים עיקריים של צניחה, בהתאם לאיבר המעורב ולמיקום הפגם:

·         ציסטוצלה - צניחה של שלפוחית השתן אל הדופן הקדמית של הנרתיק

·         רקטוצלה - צניחה של הרקטום כלפי הדופן האחורית של הנרתיק

·         אנטרוצלה - בליטה של לולאות מעי דק או פריטונאום לתוך הוואגינה, לרוב דרך הפורניקס העליון

·         צניחה רחמית (uterine prolapse) או צניחת כיפת נרתיק לאחר כריתת רחם, צניחה אפיקלית.

במקרים רבים מתקיימים מספר סוגים של צניחה במקביל (multi-compartment prolapse), עם מעורבות של שניים או שלושה מדורים.

האטיולוגיה של צניחת אברי אגן היא מולטי-פקטוריאלית. בין הגורמים המרכזיים נמנים לידות וגינליות (במיוחד מרובות או טראומטיות), גיל מתקדם, ירידה ברמות אסטרוגן, ניתוחים גינקולוגיים קודמים (כמו כריתת רחם), עודף משקל, מחלות רקמת חיבור (כגון תסמונת מרפן או אהלרס-דנלוס), עצירות כרונית והרמת משאות כבדים. הפתופיזיולוגיה כוללת קרעים או מתיחות של הפאציה והליגמנטים (כגון uterosacral ו-cardinal ligaments), כמו גם נזק עצבי לשרירי רצפת האגן (בעיקר ה-levator ani).

במהלך השנים התפתחו מגוון טכניקות כירורגיות לתיקון צניחה, עם או בלי שימוש ברשתות סינתטיות. במאמר זה נבחן שתי גישות מרכזיות:

1. סקרוקולפופקסי לפרוסקופי/רובוטי עם רשת

2. תיקון וגינלי ללא רשת עם קיבוע לליגמנט הסקרוספינלי (sacrospinous ligament fixation - SSLF)

רשת בצורת 'Y' לקיבוע הנרתיק

סקירה כירורגית, גישות נפוצות

 1. סקרוקולפופקסי (Sacrocolpopexy)

מדובר בגישה בטנית (לרוב לפרוסקופית או רובוטית) לתיקון צניחת אברי אגן עם רשת. לרוב נעשית לאחר כריתת רחם תת שלימה.

מהלך הניתוח:

• לאחר כריתת הרחם מבוצעת חשיפה של הנרתיק הקדמי והאחורי, על ידי הפרדת שלפוחית השתן והרקטום מהנרתיק וצוואר הרחם.

• מוכנסת רשת סינתטית (בדרך כלל פוליפרופילן במשקל קל) שמקובעת באמצעות תפרים לא נספגים לשטח האחורי והקדמי של הנרתיק.

• הקצה השני של הרשת מקובע לליגמנט הצמוד לעמוד השדרה (Anterior longitudinal ligament) באמצעות תפרים או עוגנים. בכך מושך את הנרתיק מעלה.

• הפריטונאום נסגר מעל הרשת (peritonization) להפחתת חשיפה תוך-בטנית של הרשת ולמניעת הידבקויות.

יתרונות:

• תמיכה אנטומית מצוינת - שיעורי הישנות נמוכים (5-10%) לטווח ארוך.

• שחזור טוב של מבנה הנרתיק, ציר הנרתיק והתפקוד המיני של הנרתיק.

• טכניקה מתאימה לנשים פעילות מינית עם דרישות תפקוד גבוהות.

חסרונות:

• שימוש ברשת סינתטית טומן בחובו סיכון לזיהומים וחשיפת רשת (mesh exposure)

• גישה בטנית מורכבת - דורשת ניסיון כירורגי מתקדם.

• זמן ניתוח ממושך יחסית לגישות וגינליות.

 2. קיבוע לליגמנט הסקרוספינלי  (Sacrospinous Ligament Fixation - SSLF)

גישה וגינלית לתיקון צניחה אפיקלית, לרוב לאחר כריתת רחם. מתבצעת תוך גישה דרך חתך בנרתיק האחורי.

מהלך הניתוח:

• מבוצע חתך בנרתיק האחורי וחשיפה של ליגמנט הסקרוספינלי (בדרך כלל מצד ימין).

• תפרים נספגים או לא נספגים מונחים על הליגמנט וצדם השני מחובר לקצה הנרתיק העליון (vault). תפרים אלה מושכים את כיפת הנרתיק למקומה.

• בנוסף נעשה תיקון של הדופן האחורית והקדמית של הנרתיק בהתאם למידת הצניחה.

יתרונות:

• גישה וגינלית פשוטה ומהירה יחסית - זמני ניתוח והתאוששות קצרים.

• ללא רשת - אין חשש מתגובה לגוף זר או חשיפת רשת לנרתיק.

• מתאימה במיוחד לנשים מבוגרות או עם סיכון ניתוחי גבוה.

חסרונות:

• שיעור הישנות מעט גבוה יותר לעומת סקרוקולפופקסי (עד 20%).

• פוטנציאל לקיצור אורך הנרתיק, מבנה הנרתיק וסטייה צידית של ציר הנרתיק (angulation), מה שעלול להשפיע על תפקוד מיני.

• תופעות נוירולוגיות - כאב בעכוז או סיאטיקה עקב פגיעה אפשרית בסיבי עצב סמוכים.

השוואה בין השיטות: רשת לעומת תיקון ללא רשת

קריטריון	סקרוקולפופקסי (עם רשת)	קיבוע סקרוספינלי (ללא רשת)
גישה	בטנית (לפרוסקופית/רובוטית)	וגינלית
שימוש ברשת	כן (רשת פוליפרופילן)	לא
שיעור חזרה	5-10%	15-20%
סיבוכים	חשיפת רשת, כאב כרוני	כאב בעכוז, סטייה של הנרתיק
זמן ניתוח	ממושך יותר	קצר יותר
התאוששות	איטית יותר	מהירה יחסית
התאמה לחולות	פעילות, צעירות, מעוניינות בשחזור פונקציונלי מקסימלי	מבוגרות, עם תחלואה נלווית, לא פעילות מינית

שיקולים בבחירת שיטת התיקון

ההחלטה בין שיטה עם רשת לשיטה ללא רשת תלויה בשיקולים רבים:

• גיל ומצב בריאותי כללי - נשים בגיל מבוגר שעברו הרבה ניתוחי בטן או שיש להן מחלות רקע רבות יעדיפו גישה וגינלית ללא רשת.

• מיקום וחומרת הצניחה - צניחה אפיקלית חמורה מחייבת לרוב תיקון מבני עם רשת, כדוגמת סקרוקולפופקסי.

• עבר כירורגי - כשלון ניתוחים קודמים לתיקון צניחה באגן עשויים להשפיע על בחירת הגישה והאפשרות לקיבוע תקין. לרוב נעדיף ניתוח עם רשת שהוא יותר יעיל

• תפקוד מיני ורצון לשמר את אורך וציר הנרתיק - גישות בטניות לרוב שומרות טוב יותר על אנטומיה תקינה.

• העדפת המטופלת - יש לקחת בחשבון את החששות של נשים לגבי הכנסת רשת ואת העדפתן האישית לאופי ההתערבות.

סיכום

אין פתרון אחד שמתאים לכולן. ההחלטה לגבי סוג הניתוח צריכה להיעשות תוך שיח פתוח בין רופא למטופלת, בהתבסס על נתונים קליניים, רקע אישי ורצון האישה.

שתי השיטות - סקרוקולפופקסי וקיבוע סקרוספינלי - הן שיטות מבוססות ויעילות, כל אחת עם יתרונותיה וחסרונותיה. התאמה נכונה של הגישה הכירורגית למאפייני המטופלת תוביל לתוצאה הטובה ביותר, הן מבחינה תפקודית והן מבחינת שביעות רצון.